Show Quais são os tipos de anotações de enfermagem?Aprenda os principais tipos de anotações de enfermagem com os respectivos itens que devem contar em cada uma. Add a header to begin generating the table of contents Diferenciando os textos de enfermagemDurante todo o trabalho assistencial, a equipe de enfermagem redige diferentes tipos de textos. Tudo depende do momento da assistência, de qual assistência está sendo realizada e também de quem vai redigir esses textos. Em resumo, estes são aspectos pelos quais podemos diferenciar os textos: 1. Finalidade da escrita: se for para descrever a história do cliente, o texto será uma anamnese; para descrever os dados objetivos e subjetivos da avaliação física, o exame físico; para anotar a sequência de intervenções e como o cliente se encontra, a anotação de enfermagem; para avaliar o estado do cliente nas últimas 24h, a evolução de enfermagem; para registrar os problemas identificados, a folha de diagnósticos de enfermagem; para registrar as intervenções a serem feitas, o plano de assistência; para o resumo dos dados do dia, anotar pendências e etc., o relatório de enfermagem. 2. Momento da escrita: se a escrita é feita na chegada à unidade, fazemos uma anamnese e exame físico; se é o registro do dia a dia, fazemos uma anotação; se é o registro das últimas 24h, como já dito, fazemos a evolução; para o resumo do final do plantão, fazemos o relatório de enfermagem. 3. Atribuições da escrita: textos como anamnese, exame físico, são geralmente descritos pelo enfermeiro; já diagnóstico de enfermagem, intervenções de enfermagem, evolução e relatório de enfermagem, são atribuições exclusivas do enfermeiro, ou seja o técnico não pode redigir. Diferenciando anotação de evolução de enfermagemÉ muito comum a confusão entre esses dois tipos de textos, tanto ao defini-lo quanto ao executá-lo. Alguns profissionais terminam usando os termos como sinônimos (e não são) e outros até fazem anotações crendo que estão fazendo evoluções. Então, vamos aprender a diferenciar os dois. A anotação de enfermagem é o registro em um dado momento, um registro de uma observação, por exemplo, como encontrou o cliente, se aceitou a dieta, os cuidados que foram realizados, o exame que foi feito naquele período, etc. É como um diário, onde se registra momento a momento tudo que vai sendo realizado com o cliente e como ele se encontra. Esse texto pode ser redigido por qualquer membro da equipe de enfermagem. Já a evolução de enfermagem é o registro da análise dos dados do cliente obtidos nas últimas 24h, contendo a sua evolução, como o próprio nome diz, ou seja, registra-se o que piorou, o que melhorou ou o que se manteve estável neste cliente nas últimas 24h; e este texto é atribuição exclusiva do enfermeiro. O que é a anotação de enfermagem?O objetivo principal deste artigo é falar sobre anotação de enfermagem. Então, vamos focar nela. A anotação de enfermagem é um dos tipos de textos na enfermagem no qual consta o registro sequencial dos eventos que ocorrem com o cliente desde o momento da sua chegada – admissão – até a sua saída, seja por transferência, alta ou óbito. As anotações têm como objetivo:
Tipos de anotações e itens importantes para sua escritaVários são os tipos de anotações e para compreendê-las, vamos nos apoiar na imagem do post a seguir: 1º) ADMISSÃO: a admissão é o momento da chegada do cliente à unidade para o atendimento e/ou internamento. Neste momento, deve ser realizada uma anotação de enfermagem, independente da anamnese e do exame físico. Esta anotação deve conter os seguintes itens:
2º) ACOMPANHAMENTO/INTERNAMENTO: após a admissão na unidade de saúde segue um período de acompanhamento, que pode ser com o cliente internado ou não (se estiver em um pronto socorro, por exemplo). Durante este período, também realizamos anotações. Vários são os formatos de anotações, já que cada procedimento terá pré-definido aquilo que deve ser escrito sobre ele. Mas, em linhas gerais, essas anotações devem conter os seguintes itens:
3º) ENCAMINHAMENTOS: sempre que um cliente for encaminhado para algum procedimento ou exame devemos realizar uma anotação, informando:
Um registro também deve ser feito quando o cliente retornar ao leito, seguindo os mesmo itens acima, agora relacionados ao se regresso. 4º) TRANSFERÊNCIAS: este é outro tipo de anotação. Sempre que um cliente for transferido para outra unidade, seja dentro da própria instituição ou para outra, deve-se realizar um anotação. Os itens a constar são semelhante aos anteriores:
5º) ALTA: é imprescindível o registro da alta. Sabemos que a alta é definida e prescrita pelo médico assistente, no entanto, esse não deve ser o único registro em prontuário referente à alta. A equipe de enfermagem também deve fazer a anotação, informando:
6º) ÓBITO: quando isto acontece, o profissional médico que constata o óbito, realiza o devido registro em prontuário, contendo, dentre outras informações o horário. A enfermagem também deve realizar a anotação de enfermagem sobre o óbito. Mas, tenha muita atenção: ESTA ANOTAÇÃO NÃO PODE SER FEITA ANTES QUE O MÉDICO REALIZE A CONSTATAÇÃO e os horários precisam ser após o horário da constatação. Os itens são:
Além desses tipos de anotações temos ainda anotação por procedimentos e assistências prestadas. No reels abaixo, do qual você pode fazer um print, deixo uma lista de itens a serem registrados no caso de uma anotação após uma punção venosa. Para terminar, te deixo a dica de que, busque conhecer quais são os aspectos a serem registrados em cada tipo de assistência e/ou procedimento realizado, para que suas anotações sejam completas e coerentes. Você também pode se interessar por:
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Qual a ordem de uma anotação de enfermagem?De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), as anotação de enfermagem deve ser:. Em ordem cronológica;. Precedidas de data e hora, completas, concisas e legíveis;. Sem rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;. Efetuadas imediatamente após a prestação do cuidado;. O que é anotação de enfermagem resumo?A Anotação de Enfermagem é uma das formas de registro de equipe de Enfermagem e fornece subsídio aos enfermeiros e outros profissionais no planejamento das intervenções e condutas, assim como, para análise reflexiva dos cuidados prestados e respectivas respostas do paciente.
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