Quais as orientações de enfermagem O profissional deve fornecer ao paciente com diabetes?

Pesquisa

Consulta de enfermagem à pessoa com diabetes mellitus na atenção básica

Nursing consultation to persons with diabetes mellitus in primary care

Tiago Fernando Aragão da Silva1; João Egídio Gonçalves Rodrigues2; Ana Paula Santos Moura e Silva2; Maria Aline Rodrigues Barros2; Gilvan Ferreira Felipe3; Ana Larissa Gomes Machado4

1. Enfermeiro. Teresina, PI - Brasil
2. Acadêmico(a) do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí-UFPI, membro do Grupo de Pesquisa em Saúde Coletiva - GPESC- UFPI. Teresina, PI - Brasil
3. Enfermeiro. Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde. Professor do Curso de Enfermagem da UFPI. Membro do GPESC - UFPI. Picos, PI - Brasil
4. Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE - Brasil

Endereço para correspondência

Ana Larissa Gomes Machado
E-mail:

Submetido em: 14/08/2012
Aprovado em: 01/07/2014

Resumo

Objetivou-se investigar as ações realizadas durante a consulta de enfermagem à pessoa com diabetes mellitus na atenção básica. Pesquisa descritiva realizada no período de agosto de 2010 a junho de 2011 com 14 enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família de Picos-PI. Foram observadas 42 consultas de enfermagem nas unidades selecionadas e, posteriormente, realizadas entrevistas com os enfermeiros a fim de identificar os aspectos que contemplam nas consultas. Constatou-se que a consulta de enfermagem ao usuário com diabetes ainda não está institucionalizada como uma prática de rotina nas unidades investigadas e que ainda é realizada de acordo com o modelo biomédico. Observou-se abordagem parcial de alguns aspectos da consulta e, na ótica dos enfermeiros, em suas consultas prevalecem as ações desenvolvidas no histórico e evolução de enfermagem. Verificou-se que a consulta de enfermagem ainda é incipiente em relação à pessoa com diabetes, fazendo-se necessário um processo de educação permanente dos enfermeiros envolvidos no atendimento.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Cuidados de Enfermagem; Atenção Primária à Saúde; Serviços Básicos de Saúde.

INTRODUÇÃO

Condições crônicas de saúde respondem por elevado ônus social, uma vez que podem provocar dependência e incapacidades, mesmo em adultos jovens. Nesse contexto, o diabetes mellitus (DM) exige cuidado individual e contínuo para prevenção de complicações agudas e crônicas. Além disso, consiste numa condição em que a atuação dos profissionais de saúde na atenção básica torna-se imprescindível para a detecção precoce e o acompanhamento criterioso dos casos.1

Estima-se que o número de pessoas com diabetes em todo o mundo alcance 350 milhões em 2025. Esse crescimento é notório principalmente em países pobres e em desenvolvimento, sendo a morbimortalidade precoce da doença onerosa para a previdência social, contribuindo para a continuidade da pobreza e da exclusão social.2

Pesquisa realizada em 2011 mostrou que o Brasil deve passar da 8ª posição em casos de DM, com prevalência de 4,6% em 2000, para a 6ª posição, 11,3% em 2030. A capital brasileira com o maior número de pessoas com DM é Fortaleza, com 7,3% das ocorrências.2

Esse incremento na carga global de DM requer ações de fortalecimento e qualificação da atenção à pessoa com essa doença por meio do cuidado integral e longitudinal. Uma ação importante nessa concepção é a consulta de enfermagem (CE), uma atribuição privativa do enfermeiro, a qual deve atender às necessidades de saúde de forma integral e resolutiva. É considerada um elemento essencial no cuidado de saúde, devendo ser realizada de modo individualizado e participativo, propiciando condições para a melhoria da qualidade de vida dos usuários e criação do vínculo com o indivíduo, família e comunidade.3

A CE é uma metodologia utilizada na prática de enfermagem ambulatorial e comunitária e deve seguir protocolos instituídos para uniformizar as ações no cuidado às pessoas com DM.4 O Ministério da Saúde recomenda que a CE a esse grupo de pessoas envolva ações como estratificar o risco cardiovascular; orientar mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso; verificar adesão e possíveis intercorrências ao tratamento; estabelecer junto à equipe estratégias que possam favorecer a adesão ao tratamento; e realizar o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco.5

As intervenções de enfermagem no indivíduo com DM devem ser abrangentes e centradas no cenário da educação que leve à prática eficaz do autocuidado.6,7 A superação do modelo biomédico nas consultas é um desafio que se apresenta ao enfermeiro, pois em alguns casos sua formação é anterior à instituição da Estratégia Saúde da Família (ESF) e conceitos ou práticas com foco na promoção da saúde ainda são incipientes.8

A CE na atenção básica auxilia de forma efetiva na melhoria da situação de saúde. Estudos prévios mostram que a atuação do enfermeiro na consulta à pessoa com DM associa-se significativamente ao controle glicêmico e que os indivíduos não encaminhados para consulta com enfermeiro apresentam piores resultados no tratamento.9,10 Além disso, a CE é vista por usuários e profissionais como contribuidora para o controle da doença e uma oportunidade de favorecer a adesão terapêutica.8

Na consulta, o enfermeiro tem a possibilidade de conhecer a realidade de cada paciente e promover medidas para o controle da glicemia e do peso e estimular a prática de atividade física regular e a adoção de dieta saudável.11 Ressalta-se que é necessário buscar estratégias para a resolução dos problemas específicos apresentados pela população com DM e, no processo de enfermagem, a consulta do enfermeiro na atenção básica é essencial na prevenção das complicações crônicas da doença, além de estimulá-lo continuamente a examinar seus cuidados, rever suas práticas e refletir sobre a melhor forma de realizá-los.7

Outrossim, esta investigação é relevante por apresentar e discutir os aspectos contemplados na CE a pessoas com DM, cujo foco deve ser a capacitação do indivíduo para o autocuidado, buscando uma abordagem organizada e sistematizada que contribua para a melhora da qualidade de vida. Nas CEs o processo educativo deve preconizar a orientação de medidas que melhorem a qualidade de vida, como hábitos alimentares saudáveis, estímulo à atividade física regular, redução do consumo de bebidas alcóolicas e abandono do tabagismo.2

Destarte, a pesquisa objetivou investigar os aspectos contemplados na CE à pessoa com DM na atenção básica em relação às recomendações definidas pelo Ministério da Saúde2-5 , mediante a observação das consultas e relato dos enfermeiros participantes do estudo.

METODOLOGIA

Trata-se de pesquisa descritiva realizada no período de agosto de 2010 a junho de 2011 da qual participaram 14 enfermeiros atuantes nas unidades da ESF de Picos-PI, uma vez que apenas esse quantitativo de profissionais realizava a CE nas unidades do município selecionadas no momento da coleta de dados. A seleção das unidades deu-se por conveniência, sendo o estudo realizado naquelas com melhor acesso para os pesquisadores.

O estudo foi desenvolvido em três fases distintas. Na primeira delas, os enfermeiros receberam informações sobre os objetivos da pesquisa a partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) nas unidades em que trabalhavam e foram convidados a participar do estudo. Mediante sua anuência, agendaram-se novas visitas à unidade para que fossem observadas as CEs às pessoas com DM.

Na segunda fase da pesquisa foram registradas três consultas em cada unidade e os usuários foram comunicados pelo enfermeiro e pesquisador acerca da realização do estudo, sendo requerida sua permissão para permanência do pesquisador no consultório. Checklist contendo as ações preconizadas para a CE à pessoa com diabetes foi preenchido durante a observação das consultas, o qual foi elaborado pelos autores do estudo com base nas recomendações do Ministério da Saúde2-5, sendo validado quanto ao seu conteúdo por especialistas que preencheram uma ficha de avaliação do instrumento por via eletrônica. Os achados resultantes das consultas foram analisados pelo programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17.0 e apresentados por meio de gráfico e tabela.

O checklist investigou aspectos contemplados na consulta, como: etapas do processo de enfermagem (PE) seguidas, dados investigados na anamnese e exame físico da pessoa com DM e as orientações que realiza durante a consulta acerca dos cuidados com os pés, alimentação, insulinoterapia e uso de hipoglicemiantes orais.

No terceiro momento desta investigação, realizou-se entrevista gravada com os enfermeiros na unidade de saúde após a observação das consultas, previamente agendada de forma individualizada, indagando: quais os aspectos que devem ser contemplados na consulta de enfermagem ao usuário com diabetes?

As falas foram organizadas e categorizadas a partir da análise temática.12 As entrevistas foram transcritas e, em seguida, iniciou-se o processo de pré-análise do material, com o intuito de escolher as partes da entrevista que seriam analisadas ou as unidades de análises, que foram frases e parágrafos. A seguir, realizou-se o processo de exploração do material por meio da codificação e interpretação dos achados, a partir da literatura acerca do tema.

A apresentação dos resultados obedeceu à seguinte ordem:

a. aspectos contemplados na CE (dados acerca da observação das consultas a partir do preenchimento do checklist);

b. aspectos contemplados na CE na ótica dos enfermeiros (achados resultantes da análise das falas dos enfermeiros entrevistados).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal do Piauí, com protocolo no 0269.0.045.000.10. O desenvolvimento do estudo seguiu os princípios expressos na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que estabelece os preceitos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos e não acarretou danos físicos aos participantes e/ou risco de constrangimento.13

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Aspectos contemplados nas consultas de enfermagem observadas

Os resultados ora apresentados referem-se ao conteúdo das observações de 42 CE. Na maioria das unidades de saúde investigadas, para a observação das consultas foi necessário agendamento prévio com os enfermeiros e usuários, pois a CE à pessoa com DM não se constituía numa ação de rotina nessas unidades, ou seja, o atendimento ocorria por demanda espontânea mesmo nas unidades da zona urbana. Alguns profissionais informaram realizar consultas mensalmente, porém se observou o acompanhamento do usuário, em alguns casos, limitado à dispensação de medicamentos.

A literatura preconiza que o enfermeiro encaminhe para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos com o nível de glicemia controlado e sem sinais de lesões em órgãos-alvo ou comorbidades; e os indivíduos portadores de lesões em órgãos-alvo ou comorbidades, mesmo estando os níveis glicêmicos controlados, para consultas trimestrais com o médico.5

Para o tratamento do DM são imprescindíveis a vinculação do paciente às unidades de atendimento, a garantia do diagnóstico e o atendimento por profissionais atualizados, uma vez que seu diagnóstico e controle evitam complicações ou, ao menos, retardam a progressão das já existentes. Além disso, o maior contato com o serviço de saúde promove mais adesão ao tratamento.1

Em relação à implementação do PE, a Tabela 1 apresenta os aspectos contemplados na etapa histórico de enfermagem, o qual envolveu anamnese e exame físico, observados durante as consultas.

Percebeu-se que, na anamnese, a investigação sobre os padrões de alimentação e prática de atividade física foi mais frequentemente observada, seguida pela avaliação de sintomas de hipo e hiperglicemia, detectada em 66,7% das consultas. Em relação aos aspectos avaliados no exame físico, em 41 consultas foi aferida a pressão arterial (PA) dos pacientes, seguida pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC), em 35 delas.

De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde2-5, as medidas antropométricas e da PA são aspectos relevantes do exame físico da pessoa com DM, visto que podem detectar complicações da doença e identificar outras condições que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento.

Ressaltam-se os dados referentes ao exame dos membros inferiores, os quais mostraram baixa frequência de realização, sendo desenvolvido em apenas 14,3% das consultas, corroborando outros estudos nos quais somente 21% dos usuários investigados foram submetidos ao exame dos pés, sendo o exame dos membros inferiores com teste de sensibilidade realizado com baixa frequência, destacando-se a ausência do uso do monofilamento.14-16

O desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os pés é parte fundamental da educação de pessoas que têm DM. Estudo realizado em São Paulo-SP destacou que o não reconhecimento da insensibilidade plantar e o mau controle metabólico pelas pessoas com a doença são fatores precursores das úlceras nos pés, implicando alto risco de recorrências de amputações.17

Pesquisa congênere conduzida em outra cidade paulista mostrou que 55% dos indivíduos com DM participantes referiram não ter realizado o exame dos pés desde o estabelecimento da doença, revelando a pouca atenção que profissionais de saúde e as pessoas com DM dão a esses cuidados.18

Outro aspecto importante investigado foi a orientação, pelo enfermeiro, para o acompanhamento dos distúrbios visuais que podem ser causados pelo DM. Os achados deste estudo salientaram que em apenas 19% das consultas o indivíduo foi orientado sobre o assunto, o que é preocupante, tendo em vista que no atendimento ao usuário com DM espera-se que pelo menos 60% deles sejam submetidos ao exame ocular e, nesse contexto, o enfermeiro tem papel fundamental no aconselhamento e encaminhamento dos indivíduos com DM para o oftalmologista.19

O DM é considerado a principal causa de cegueira legal em adultos em idade produtiva e a educação da pessoa com a doença e de sua família encoraja rastreamentos mais regulares para alterações visuais, como retinopatia diabética e baixa acuidade visual.20 Deve-se considerar que as ações educativas realizadas nas CEs são o cerne do tratamento da doença, pois contribuem de forma significativa para o controle metabólico e minimizam o aparecimento das complicações crônicas ao empoderar os sujeitos para o melhor cuidado de si.21

A educação em saúde deve ser direcionada a partir da demanda apresentada pela pessoa, exigindo do enfermeiro mais versatilidade, já que o mesmo passará de uma posição de detentor e transmissor do conhecimento, tendo como base um roteiro preestabelecido, para uma posição de facilitador do conhecimento a ser apreendido pela pessoa a partir daquilo que ela identifica como necessário.19-22

A educação para o autocuidado à pessoa com DM consiste em um processo de ensino sobre o manejo da doença, devendo ser o foco da CE.6 A comunicação com o usuário do serviço durante a consulta consiste em um instrumento básico do cuidado que auxilia no desenvolvimento do vínculo e confiança, além de proporcionar assistência capaz de produzir saúde, autonomia e corresponsabilização na promoção da qualidade de vida.23

A Figura 1 apresenta sucintamente as principais orientações realizadas pelos enfermeiros, observadas nas consultas.

Verificou-se mais incentivo nas orientações quanto às práticas alimentares saudáveis e preocupação com atividade física e uso correto da medicação. Essas medidas relacionam-se a princípios essenciais do tratamento do DM e são semelhantes aos resultados apresentados em outra investigação.6

A CE realizada pelos enfermeiros do presente estudo volta-se para um processo educativo em consonância com as recomendações do Ministério da Saúde2-5, ao auxiliar a pessoa a prevenir complicações e conquistar bom controle metabólico que, geralmente, depende da alimentação adequada e da prática regular de exercícios físicos.

Aspectos contemplados na consulta de enfermagem na ótica dos enfermeiros

A partir das entrevistas com os enfermeiros, foi possível identificar quais aspectos os profissionais compreendem como essenciais à CE para o cuidado integral ao usuário com diabetes, os quais são apresentados na Tabela 2. Ressalta-se que as entrevistas foram realizadas em momentos diferentes da observação das consultas.

Constatou-se que os enfermeiros fizeram alusão à realização de ações referentes a apenas duas etapas do PE: histórico de enfermagem e implementação. Na atenção básica, a literatura mostra que a CE é realizada de forma limitada, sendo apresentadas dificuldades como excesso de atividades burocráticas, deficiências na estrutura física das unidades de saúde e no entrosamento da equipe.14

Em estudo acerca dos aspectos contemplados na CE a pessoas com hipertensão, também foi apurado que alguns aspectos importantes do PE não foram realizados pelos enfermeiros, podendo comprometer o acompanhamento e a melhora na situação de saúde dessas pessoas.24

Em pesquisa realizada em Minas Gerais com enfermeiros que atendiam pessoas com DM em duas unidades básicas de saúde e em um serviço hospitalar, constatou-se que o enfermeiro não realizava o registro nos prontuários de todas as etapas do PE nos dois serviços. Ressalta-se que as anotações de enfermagem estavam relacionadas às queixas do paciente, procedimentos realizados, resultados dos exames e encaminhamentos a profissionais especializados, como nutricionista.25

Essa constatação remete à necessidade de reforço na formação do enfermeiro para conhecimento e uso do PE em diferentes âmbitos de atuação. Salienta-se também que é preciso melhorar a qualidade dos registros a partir da capacitação profissional para tornar viável a implantação do PE.

A formação acadêmica no curso superior de enfermagem deve garantir o perfil multiprofissional e proporcionar identidade profissional para agir em situações de imprevisibilidade, realidade a que estão sujeitos os enfermeiros nos serviços de saúde.24 Utilizar o PE é personalizar o cuidado e criar condições para emprego dos métodos de prestar atendimento digno e resolutivo, contribuindo para a melhoria das condições de saúde das pessoas.

Neste sentido, a CE deve ser repensada como uma ação possível de gerar impacto em si mesma, sem a necessidade intrínseca de medicalização e exames, um exercício conflituoso, dada a formação biomédica na qual fomos formados e aprendemos a raciocinar diagnosticamente.8

Quando a CE permite a troca de saberes entre o enfermeiro e a pessoa com DM a partir do diálogo estabelecido entre as partes, o sujeito é visto como portador de um saber que deve ser considerado no processo de cuidado e discutido para aperfeiçoamento das estratégias de enfrentamento às necessidades de saúde de indivíduos, família e comunidade.23

Por meio das falas dos enfermeiros entrevistados, detectou-se que eles consideram importante o estabelecimento do perfil de saúde e doença da pessoa com DM, a partir do levantamento de dados. E na maioria das vezes referiram desenvolver orientações individuais e realizar encaminhamentos para tratamentos especializados.

No que concerne ao avanço da atuação da enfermagem na promoção da saúde do indivíduo com DM, existem barreiras para que os enfermeiros foquem seu trabalho nas populações e suas necessidades de saúde, as quais envolvem dificuldades individuais para atuar com coletividades em defesa de políticas públicas saudáveis, sendo mais confortável trabalhar com indivíduos. E para alguns enfermeiros, a promoção da saúde restringe-se ao ensino, principalmente acerca de comportamentos para um estilo de vida saudável.26

Como limitação do estudo cita-se o atendimento por demanda espontânea dos usuários com DM nas unidades investigadas, ou seja, não havia programação para seu atendimento em dias distintos e isso dificultou o agendamento das observações das CEs. Na prática dos enfermeiros não foi registrado o uso do PE de forma a organizar e sistematizar o cuidado, obstáculo que pode ser superado quando forem avaliados os fatores que dificultam a utilização do PE pelos profissionais.

Sugere-se, portanto, que novas pesquisas sejam realizadas com o objetivo de conhecer as motivações para a não realização da CE à pessoa com DM pelos enfermeiros na atenção primária, a partir de sua percepção. De posse dessas informações, os gestores podem programar ações de capacitação dos enfermeiros para que possam discutir sobre os benefícios advindos do uso do PE para o usuário e o profissional, na medida em que favorece a comunicação e a continuidade dos cuidados.25

CONCLUSÃO

Este estudo foi importante por mostrar que ainda é reduzida a quantidade de enfermeiros que realizam a consulta de enfermagem ao cliente com diabetes na atenção básica e que suas ações pautam-se no modelo biomédico. São achados que preocupam, tendo em vista a importância dessa atividade para a prevenção das complicações da doença, o fortalecimento da identidade profissional do enfermeiro como membro da equipe de saúde da família e a capacitação do usuário do serviço para o autocuidado.

Alguns aspectos da consulta de enfermagem deixaram de ser abordados, o que comprometeu o atendimento integral aos usuários. Os procedimentos mais realizados foram anamnese, exame físico e orientações individuais. Diante disso, concluiu-se que a consulta de enfermagem realiza-se de forma fragmentada e se configura como uma oportunidade para realizar educação em saúde sob o modelo tradicional, que não considera o indivíduo em seu contexto de vida com potencial para participar do processo de cuidado.

Evidenciou-se, portanto, a necessidade de educação permanente dos enfermeiros quanto à sua ação, no instante em que desenvolvem uma consulta própria, envolvendo responsabilidade na aquisição de uma competência que permita o seu desempenho de forma adequada. É importante salientar que os gestores desempenham papel fundamental na promoção de programas de capacitação e incentivo à prática sistematizada.

Os resultados encontrados evidenciaram a necessidade de ampliação das ações que visem à melhora do cuidado do enfermeiro à pessoa com diabetes no nível básico de atenção. Dessa forma, a consulta de enfermagem torna-se um elemento essencial, devendo, assim, ser realizada de forma sistematizada e resolutiva, corroborando os princípios da promoção da saúde e do cuidado integral.

Ademais, este estudo contribuiu para o conhecimento das lacunas ainda existentes na prática do enfermeiro como profissional da equipe de saúde na atenção básica que refletem na qualidade da abordagem aos usuários, na autonomia profissional e no planejamento das ações de saúde visando ao empoderamento da comunidade.

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Quais as orientações para os pacientes diabéticos?

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